Esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado por la existencia de pérdida de contacto con la realidad (psicosis), alucinaciones (por lo general consistentes en oír voces), falsas creencias firmemente sostenidas (delirios), alteraciones del pensamiento y de la conducta, reducción en la expresión emocional, disminución de la motivación, deterioro de la función mental (cognición) y problemas para desenvolverse en la vida de cada día, incluyendo el deterioro del trabajo, las relaciones sociales y el cuidado de uno mismo.

• La esquizofrenia probablemente está causada por factores hereditarios y ambientales.
• Los síntomas pueden ser muy variados, desde un comportamiento extravagante y un lenguaje desorganizado e incoherente, hasta la ausencia de emociones acompañada de un lenguaje escaso o nulo; incluso puede aparecer incapacidad para concentrarse, así como problemas de memoria.
• Los médicos diagnostican la presencia de esquizofrenia en función de los síntomas existentes, tras realizar las pruebas adecuadas para descartar otras posibles causas.
• La evolución favorable de la enfermedad depende en gran medida del grado de cumplimiento de las recomendaciones farmacoterapéuticas.
• El tratamiento consiste en el empleo de fármacos antipsicóticos, programas de entrenamiento y actividades de apoyo comunitario, psicoterapia y educación familiar.

La esquizofrenia es un importante problema mundial de salud pública. El trastorno afecta generalmente a personas jóvenes en la edad en la que comienzan a ser independientes y puede producir discapacidad y estigma social de por vida. En términos de costes personales y económicos, la esquizofrenia figura entre los peores trastornos que afectan a la humanidad.

La esquizofrenia es una importante causa de discapacidad a nivel mundial. Afecta a cerca del 1% de la población, por igual a hombres que a mujeres. En Estados Unidos, la esquizofrenia comporta aproximadamente 1 de cada 5 días de baja laboral y el 2,5% de todos los gastos de atención de salud. La esquizofrenia es más frecuente que la enfermedad de Alzheimer y que la esclerosis múltiple.

A menudo es difícil determinar cuándo se inicia la esquizofrenia, ya que el escaso conocimiento de los síntomas puede retrasar años la atención médica. La edad media de inicio de la enfermedad se sitúa entre el inicio y la mitad de la década de los veinte años en varones, y algo más tarde en mujeres. El inicio durante la infancia es poco frecuente (ver Esquizofrenia en niños y adolescentes). Sin embargo, la esquizofrenia puede comenzar durante la adolescencia o al final de la vida.

El deterioro del funcionamiento social puede conducir a la drogadicción, la indigencia y la pérdida de un hogar de referencia. Las personas esquizofrénicas sin tratamiento pueden perder el contacto con sus familiares y amigos, y es frecuente que acaben viviendo en las calles de las grandes urbes.

Causas de la esquizofrenia 

Se desconocen las causas exactas del trastorno esquizofrénico, aunque las investigaciones actuales sugieren una combinación de factores hereditarios y ambientales. Sin embargo, es fundamentalmente un problema biológico (que comporta alteraciones cerebrales), no un resultado de escasos cuidados parentales o de un entorno poco saludable en lo que respecta a la salud mental.

Entre los factores que determinan que algunas personas tengan una mayor predisposición a desarrollar esquizofrenia se incluyen los siguientes:

• Predisposición genética
• Problemas previos, posteriores o concurrentes al momento del parto, como la infección materna por el virus de la gripe durante el segundo trimestre de embarazo, la falta de oxígeno durante el parto, el bajo peso al nacer y la incompatibilidad de grupo sanguíneo entre madre e hijo.
• Infecciones del cerebro

Las personas que tienen un progenitor o un hermano con esquizofrenia presentan un riesgo cercano al 10% de desarrollar este trastorno, en comparación con el 1% de riesgo entre la población general. En gemelos idénticos, el riesgo de que uno desarrolle esquizofrenia es de aproximadamente el 50% si el otro la padece. Estas estadísticas sugieren la implicación de factores hereditarios.

Síntomas de la esquizofrenia 

La esquizofrenia puede aparecer de forma repentina, en el curso de días o semanas o, por el contrario, de forma gradual, desarrollándose a lo largo de un periodo de años. Aunque la gravedad y las características de los síntomas varían entre las diferentes personas que padecen esquizofrenia, los síntomas suelen ser suficientemente graves para interferir con la capacidad laboral, las interacciones sociales y el autocuidado.

Sin embargo, los síntomas a veces son leves al principio (el denominado pródromo). Las personas pueden simplemente aparecer retraídas, desorganizadas o recelosas. Los médicos pueden identificar estos síntomas como el inicio de la esquizofrenia, pero a veces los reconocen solo de forma retrospectiva.

La esquizofrenia se caracteriza por síntomas psicóticos, que incluyen delirios, alucinaciones, pensamiento y lenguaje desorganizados y comportamiento extraño e inapropiado. Entre los síntomas psicóticos se incluye una pérdida de contacto con la realidad.

En algunas personas con esquizofrenia, se produce una disminución de la función mental (cognitiva), a veces desde el mismo comienzo de la enfermedad. Este deterioro cognitivo conduce a problemas en la capacidad de atención, de pensamiento abstracto y de resolución de problemas. La gravedad del deterioro cognitivo determina en gran medida la discapacidad global de las personas esquizofrénicas. Muchas personas con esquizofrenia están desempleadas y tienen poco o ningún contacto con miembros de la familia u otras personas.

Los síntomas pueden desencadenarse o empeorar a partir de acontecimientos vitales estresantes, como perder un trabajo o poner fin a una relación romántica. El consumo de drogas, incluido el de marihuana, puede también desencadenarlos o empeorarlos.

En general, los síntomas de esquizofrenia se agrupan en cuatro categorías principales:

• Síntomas positivos
• Síntomas negativos
• Desorganización
• Deterioro cognitivo

Los afectados pueden presentar síntomas de cualquiera de estas categorías o de todas ellas.

Síntomas positivos

Los síntomas positivos implican un exceso o distorsión de las funciones normales. Son los siguientes:

• Los delirios son falsas creencias que generalmente implican una interpretación errónea de percepciones o experiencias. Además, las personas mantienen estas creencias a pesar de las evidencias, que claramente las contradicen. Existen muchos tipos de delirios. Por ejemplo, las personas con esquizofrenia pueden tener delirios de persecución, creyendo que son objeto de vigilancia, persecución, engaños o tormentos. Pueden tener delirios de referencia y creer que ciertos pasajes de libros, periódicos o canciones se dirigen específicamente a ellos. También pueden tener delirios de robo o de inserción de pensamiento, creyendo que otros son capaces de leer sus mentes, que sus pensamientos pueden transmitirse a otras personas, o que fuerzas externas a ellos les imponen pensamientos o impulsos. Los delirios en la esquizofrenia pueden ser extraños o no. Las ideas delirantes extrañas son claramente inverosímiles y no derivan de experiencias de la vida ordinaria. Por ejemplo, la persona puede creer que alguien le ha extraído sus órganos internos sin dejar cicatriz. Las ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que podrían darse en la vida real, como ser perseguido, o engañado por el cónyuge o la pareja.
• Las alucinaciones implican oír, ver, saborear o notar físicamente cosas que nadie más percibe. Las alucinaciones auditivas son, con mucho, las más habituales. Las personas pueden oír voces en su interior que hacen comentarios críticos y abusivos sobre su comportamiento o que conversan entre sí.

Síntomas negativos

Los síntomas negativos implican una disminución o pérdida de las funciones normales. Son los siguientes:

• La expresión reducida de las emociones (embotamiento afectivo) implica una muestra de poca o ninguna emoción. El rostro carece de movilidad. Las personas mantienen un contacto visual escaso o nulo. No utilizan las manos o la cabeza para dar énfasis emocional mientras hablan. Los hechos que habitualmente producirían risa o llanto no provocan en ellos respuesta alguna.
• La pobreza del habla se refiere a la existencia de una disminución en la productividad del lenguaje. Las respuestas a las preguntas pueden ser lacónicas, de una o dos palabras, dando la impresión de reflejar un vacío interior.
• La anhedonia se refiere a una disminución en la capacidad de experimentar placer. Las personas muestran poco interés por sus anteriores actividades y emplean el tiempo en otras que carecen de propósito o finalidad.
• La falta de sociabilidad es la ausencia de interés por relacionarse con los demás.

Estos síntomas negativos a menudo se encuentran asociados a una pérdida general de la motivación, de los objetivos y del sentido de propósito.

Desorganización

La desorganización implica la existencia de trastornos del pensamiento y de comportamiento extravagante:

• El trastorno del pensamiento se refiere a la desorganización del pensamiento, que se manifiesta a través de la incoherencia del lenguaje o de cambios constantes de un tema a otro. El lenguaje puede ser levemente desorganizado o totalmente incoherente e incomprensible.
• El comportamiento extravagante puede adoptar la forma de tonterías infantiloides, agitación o bien aspecto, higiene o conductas inapropiados. La catatonia es una forma extrema de comportamiento extravagante en la que la persona mantiene una postura rígida y resiste la fuerza ejercida por otros para ser movida o, por el contrario, se mueve repentinamente de manera aleatoria.

Deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo se refiere a la dificultad para concentrarse, recordar, organizar, planificar y resolver problemas. Algunas personas son incapaces de concentrarse suficientemente para poder leer, seguir el hilo de una película o de un programa de televisión, o seguir instrucciones. Otras son incapaces de ignorar distracciones o de permanecer centradas en una tarea. Por lo tanto, las tareas que implican atención a los detalles, desarrollo de procedimientos complicados y toma de decisiones pueden ser imposibles de llevar a cabo.

Suicidio

Aproximadamente entre el 5 y el 6% de las personas con esquizofrenia se suicidan, alrededor del 20% lo intentan y muchos más tienen pensamientos significativos de suicidio. El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre las personas con esquizofrenia y es una de las principales razones por las que este trastorno reduce el promedio de vida en 10 años.

El riesgo de suicidio es más elevado en hombres jóvenes con esquizofrenia, especialmente en caso de abuso de sustancias. El riesgo también es mayor cuando la persona presenta síntomas depresivos o sentimientos de desesperanza, está desempleada o acaba de sufrir un episodio psicótico o ha recibido el alta hospitalaria.

El riesgo de suicidio es mayor en las personas que desarrollan esquizofrenia en etapas tardías de su vida y que presentaban un funcionamiento normal antes de la aparición de la enfermedad. Estas personas conservan la capacidad de sufrir dolor y angustia, por lo que es más probable que actúen llevados por la desesperación al ser conscientes de los efectos de su trastorno. Estas personas son también los que tienen un mejor pronóstico de recuperación.

Violencia

Contrariamente a la opinión popular, las personas con esquizofrenia presentan solamente un ligero aumento del riesgo de comportamiento violento. Las amenazas violentas y los arrebatos agresivos menores son mucho más frecuentes que los comportamientos gravemente peligrosos. En muy pocos casos, personas gravemente deprimidas, aisladas o paranoicas atacan o asesinan a quienes perciben como la única fuente de sus dificultades (por ejemplo, una autoridad, una celebridad o su propio cónyuge).

Las personas más propensas a actuar con un grado significativo de violencia son las siguientes:

• Personas que abusan de las drogas o el alcohol
• Personas con delirios de que están siendo perseguidas
• Personas en cuyas alucinaciones se les insta a cometer actos violentos
• Personas que no toman los medicamentos que se les ha prescrito

Sin embargo, incluso teniendo en cuenta los factores de riesgo, a los médicos les resulta difícil predecir con exactitud si una determinada persona con esquizofrenia cometerá un acto violento.

Diagnóstico de la esquizofrenia 

• Evaluación de un médico, en base a criterios específicos
• Análisis y pruebas de diagnóstico por la imagen para descartar otros trastornos

No existe una prueba definitiva para el diagnóstico de esquizofrenia. El médico establece el diagnóstico basándose en una evaluación integral de los antecedentes y síntomas de la persona.

La esquizofrenia se diagnostica cuando se cumplen las dos condiciones siguientes:

• Dos o más de los síntomas característicos (delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas negativos) persisten por lo menos durante 6 meses.
• Estos síntomas provocan un deterioro significativo del funcionamiento en el trabajo, la escuela o las relaciones sociales.

La información procedente de familiares, amigos o profesores suele ser importante para establecer la fecha de inicio del trastorno.

Con frecuencia se realizan pruebas de laboratorio con el fin de descartar abuso de sustancias o la existencia de un trastorno médico subyacente, neurológico u hormonal, que pueda tener características coincidentes con las de la psicosis. Ejemplos de estos trastornos son los tumores cerebrales, la epilepsia del lóbulo temporal, los trastornos tiroideos, las enfermedades autoinmunitarias, la enfermedad de Huntington, los trastornos hepáticos y los efectos secundarios de algunos fármacos. En algunos casos se realizan pruebas de detección de drogas para descartar el abuso de sustancias.

Se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen del cerebro, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) para descartar un tumor cerebral. Aunque las personas con esquizofrenia presentan alteraciones cerebrales que pueden visualizarse en una tomografía computarizada (TC) o en una resonancia magnética nuclear (RMN), tales anomalías no son lo suficientemente específicas para ayudar a establecer el diagnóstico de la esquizofrenia.

Pronóstico 

Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejores serán los resultados.

El cumplimiento del tratamiento farmacológico determina en gran medida el pronóstico de los casos de esquizofrenia. Sin tratamiento farmacológico, entre el 70 y el 80% de las personas afectadas presentan un nuevo episodio durante el primer año tras el diagnóstico. El cumplimiento del tratamiento farmacológico puede reducir este porcentaje hasta situarlo cerca del 30%, además de disminuir la gravedad de los síntomas de modo significativo en la mayoría de las personas. En las personas que no toman la medicación prescrita, la probabilidad de reingreso aumenta considerablemente durante el primer año tras el alta hospitalaria. El seguimiento correcto de las indicaciones farmacoterapéuticas reduce en gran medida la probabilidad de reingreso hospitalario.

A pesar del beneficio demostrado por la farmacoterapia, la mitad de las personas con esquizofrenia no siguen la medicación prescrita. Algunas no reconocen su enfermedad y se resisten a tomar fármacos. Otras abandonan el tratamiento debido a efectos adversos desagradables. Y por último, en algunos casos, los factores que impiden la toma adecuada de la medicación son los problemas de memoria, la desorganización o directamente la falta de dinero.

La probabilidad de conseguir que se siga el tratamiento prescrito aumenta cuando se tratan estos factores. Por ejemplo, si los efectos adversos de los fármacos constituyen el problema principal, puede ser útil un cambio de medicación. La relación habitual y de confianza con el médico u otro psicoterapeuta ayuda a las personas con esquizofrenia a aceptar su enfermedad más fácilmente y a reconocer la necesidad de seguir el tratamiento prescrito.

A largo plazo, el pronóstico varía, en líneas generales, del modo siguiente:

• Un tercio de las personas afectadas alcanzan una mejora significativa y duradera.
• Otro tercio alcanza un cierto grado de mejora, pero sufre recaídas intermitentes y discapacidades residuales.
• El tercio restante presenta una discapacidad grave y permanente.

Sólo alrededor del 15% de todas las personas con esquizofrenia son capaces de funcionar igual que antes de desarrollar la enfermedad.

Los factores asociados a un mejor pronóstico son:

• Inicio repentino del trastorno
• Edad avanzada cuando comienzan los síntomas
• Nivel adecuado de habilidades y logros previo al inicio de la enfermedad
• Deterioro cognitivo poco importante
• Presencia de pocos síntomas negativos (como la reducción de la expresión de las emociones)
• Transcurso de poco tiempo entre el primer episodio psicótico y el tratamiento

Los factores asociados a un peor pronóstico son:

• Los síntomas aparecen a una edad más temprana
• Problemas de funcionamiento en situaciones sociales y en el trabajo antes de enfermar
• Antecedentes familiares de esquizofrenia
• Presentación de muchos síntomas negativos
• Transcurso de un período prolongado de tiempo entre el primer episodio psicótico y el tratamiento

Los hombres tienen un peor pronóstico que las mujeres. Las mujeres responden mejor al tratamiento con fármacos antipsicóticos.

Tratamiento de la esquizofrenia 

• Antipsicóticos
• Servicios de apoyo
• Psicoterapia

Generalmente, el tratamiento de la esquizofrenia tiene como objetivos

• Reducir la gravedad de los síntomas psicóticos
• Prevenir la recurrencia de los episodios sintomáticos y el deterioro funcional asociado
• Proporcionar apoyo y con ello permitir que la persona funcione al nivel más alto posible

Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejores serán los resultados.

Los fármacos antipsicóticos, la rehabilitación y las actividades de apoyo comunitario, así como la psicoterapia, son los pilares fundamentales del tratamiento. Facilitar información a las familias acerca de los síntomas y el tratamiento de la esquizofrenia (psicoeducación familiar) ayuda a proporcionar apoyo a la persona con esquizofrenia y a que los profesionales de la salud puedan mantenerse en contacto ella.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos pueden ser eficaces en la disminución o supresión de síntomas como delirios, alucinaciones y pensamiento desorganizado. Una vez han desaparecido los síntomas más urgentes, el uso continuado de fármacos antipsicóticos reduce sustancialmente la probabilidad de episodios futuros. Sin embargo, los antipsicóticos tienen efectos secundarios significativos entre los que se encuentran: somnolencia, rigidez muscular, temblores, aumento de peso e inquietud. Con los nuevos medicamentos antipsicóticos (segunda generación), que son los que se prescriben con más frecuencia, la probabilidad de que aparezca rigidez muscular y temblores es menor.

Los antipsicóticos también pueden originar discinesia tardía, un trastorno motor involuntario que se caracteriza fundamentalmente por movimientos de fruncimiento de labios, protusión de la lengua o contorsión de brazos o piernas. La discinesia tardía puede persistir incluso después de la interrupción del fármaco. No existe un tratamiento eficaz para este tipo de discinesia persistente, si bien la clozapina y la quetiapina pueden aliviar ligeramente los síntomas. Las personas que deben tomar fármacos antipsicóticos durante un período de tiempo prolongado deben someterse cada 6 meses a una exploración para comprobar que no presenten síntomas de discinesia tardía.

Un efecto adverso poco frecuente pero potencialmente mortal de los fármacos antipsicóticos es el síndrome maligno por neurolépticos. Este síndrome se caracteriza por rigidez muscular, fiebre, hipertensión arterial y alteraciones de la función mental (como confusión y letargo).

Los fármacos antipsicóticos se dividen en dos grupos:

• Antipsicóticos convencionales (más antiguos)
• Antipsicóticos de segunda generación (de aparición más reciente)

Algunos de los nuevos antipsicóticos de segunda generación presentan menos efectos adversos. El riesgo de discinesia tardía, rigidez muscular y temblores es significativamente menor con estos fármacos que con los antipsicóticos convencionales. Sin embargo, parece ser que algunos de estos fármacos producen un aumento significativo del peso. Algunos también aumentan el riesgo de síndrome metabólico. En este síndrome se produce una acumulación de grasa en el abdomen, concentraciones sanguíneas altas de triglicéridos (un tipo de grasa), niveles bajos de colesterol de alta densidad (HDL, el colesterol «bueno») y tensión arterial alta. Asimismo la insulina es menos eficaz (fenómeno denominado resistencia a la insulina), lo que incrementa el riesgo de diabetes de tipo 2.

Los antipsicóticos de segunda generación pueden aliviar los síntomas positivos (como las alucinaciones), los síntomas negativos (como la falta de expresión emocional) y el deterioro cognitivo (como la disminución de las funciones mentales y de la capacidad de atención). Sin embargo, los médicos no están seguros de si alivian los síntomas en mayor medida que los fármacos antipsicóticos más antiguos, o bien lo que ocurre es que existe una probabilidad mayor de que las personas afectadas los tomen porque tienen menos efectos secundarios.

La clozapina, el primer antipsicótico de segunda generación que apareció en el mercado, resulta efectivo hasta en la mitad de las personas que no responden al tratamiento con otros antipsicóticos. Sin embargo, la clozapina puede tener graves efectos adversos, como convulsiones o supresión, potencialmente mortal, de la actividad de la médula ósea (que incluye la producción de glóbulos sanguíneos). Por lo tanto, se suele emplear únicamente en las personas que no han respondido al tratamiento con otros antipsicóticos. Durante el tratamiento con clozapina es necesario efectuar recuento semanal del número de glóbulos blancos (leucocitos), al menos durante el transcurso de los 6 primeros meses, con el fin de poder interrumpir su empleo inmediatamente en cuanto aparezca el primer indicio de disminución del número de estas células.

Programas de rehabilitación y actividades de apoyo comunitario

Los programas de rehabilitación y de apoyo, como el entrenamiento en habilidades laborales, están dirigidos a la enseñanza de las aptitudes necesarias para vivir en comunidad en lugar de en una institución. Estas habilidades permiten a las personas con esquizofrenia trabajar, hacer compras, cuidar de sí mismas, gestionar el hogar y relacionarse con los demás.

Los servicios comunitarios de apoyo ofrecen servicios que permiten a las personas con esquizofrenia vivir de la forma más independiente posible. Estos servicios incluyen un apartamento o un piso compartido con la presencia permanente de un miembro del personal que se asegura de que la persona con esquizofrenia toma los medicamentos que le han sido prescritos o que le ayuda con las finanzas. O bien un miembro del personal puede visitar la casa de la persona periódicamente.

Puede requerirse la hospitalización ante recaídas graves de la enfermedad, o incluso el ingreso involuntario si la persona representa un peligro para sí misma o para los demás. Sin embargo, el objetivo general es lograr que la persona viva en comunidad.

Una pequeña parte de la población con esquizofrenia es incapaz de vivir de manera independiente, ya sea porque tienen síntomas graves y/o persistentes o porque el tratamiento farmacológico no resulta efectivo en su caso. Estas personas necesitan una atención continuada en un entorno seguro y de apoyo.

Los grupos de apoyo y de defensa, tales como la National Alliance on Mental Illness (En Estados Unidos), a menudo son útiles para las familias.

Psicoterapia

En general, la psicoterapia no disminuye los síntomas de la esquizofrenia. No obstante, la psicoterapia puede ser útil para establecer una relación de colaboración entre la persona afectada, sus familiares y el médico. De este modo, la persona aprende a comprender y manejar mejor su trastorno, a tomar los fármacos antipsicóticos según lo prescrito y a controlar las situaciones estresantes que puedan agravar su enfermedad. Una buena relación entre médico y paciente es con frecuencia un determinante sustancial del éxito del tratamiento.

Si las personas con esquizofrenia viven con sus familias, tanto ellas como sus familiares pueden beneficiarse de un programa de psicoeducación. Esta formación proporciona a las personas afectadas y a sus familiares información sobre el trastorno y las formas de manejarlo, por ejemplo, mediante la enseñanza de habilidades para afrontarlos. Esta formación puede ayudar a prevenir las recaídas.

Webgrafía